姚血明医生的科普号

无肌病性皮肌炎（amyopathic dermatomyositis, ADM）是皮肌炎（dermatomyositis, DM）的一种特殊亚型，指具有典型的皮肌炎的皮肤损害而没有肌炎的客观体征，并且实验室检查如血清酶学、肌电图和肌活检无异常或只有轻微异常。 无肌病性皮肌炎最早出现是由Jim Gilliam命名的“DM siné myositis”，1975年Krain1首次发表了一篇关于6例初发具有典型皮肌炎皮损而无肌炎表现的患者，但这些患者随后都出现肌病。1979年Pearson2首先提出“无肌病性皮肌炎”这个概念，而后在Euwer和Sonthimer的努力下，这一命名被广泛接受。 1993年Euwer和Sontheimer4提出诊断标准：①具有DM特征性的皮肤病变（初发的Gottron’s皮疹，甲周红斑，毛细血管扩张以及眶周紫红色浮肿斑片）；②皮肤病理与DM相一致；③皮肤病变出现后2年内无近端肌无力的临床证据；④皮肤病变出现后2年内肌酶水平(肌酸激酶、醛缩酶)均正常。排除标准包括：①出现皮肤病变后6个月内有连续2个月以上的大剂量系统性免疫抑制治疗史。（最初阶段即开始系统性免疫抑制治疗，肌肉病变可不明显，难以排除DM）；②皮肤病变发生的同时有可致DM样皮损的药物使用史，如羟基脲、他汀类9等。 1999年Sontheimer5,6将时限提前到6个月，根据无肌病期是否达到2年分为确诊的ADM和暂时的ADM（指病程在6个月到2年之间）。还有部分具有皮肌炎样皮肤改变，但仅有亚临床轻微肌源性损害（包括血清肌酶谱、肌电图、肌活检等）的患者，称之为微肌病性皮肌炎或者低肌病性皮肌炎(hypomyopathic dermatomyositis,HDM)，Sontheimer将其和ADM合称为临床无肌病性皮肌炎（clinicallyamyopathic dermatomyositis,CADM）。由于目前大多数文献将CADM概念理解为ADM．故下文中仍应用ADM来描述部分CADM。 2006年，曹华8指出诊断“无肌病性皮肌炎”有失偏颇，这样更强调它是皮肌炎，命名“皮肌炎样皮炎”更加准确，是指具有皮肌炎的典型皮肤改变，起病6个月至2年内临床上缺乏肌炎表现。但对此命名还并未达成共识。

欧洲一项新的研究显示，只需稍微运动，如每天快走20分钟，极其有益，不管是否超重/肥胖。来自英国剑桥大学和伦敦帝国学院的这项研究结果1月14日在线发表在《美国临床营养杂志》（the American Journal of Clinical Nutrition）。作为欧洲前瞻调查癌症与营养研究的一部份，该团队在1992-2000年期间对来自全欧洲334 161人次进行了数据分析。随访12年期间有21 438人过世。研究团队发现，稍稍运动的参与者的死亡率，比不运动的参与者们的死亡率大大降低。分析显示，每天快走20分钟燃烧90-110卡路里，就足够令一个人从不运动一类归为稍稍运动一类，并且过早死亡风险降低16%-30%。

一项纳入137项比较膝关节骨关节炎（OA）治疗方法有效性的荟萃研究表明，对乙酰氨基酚（最广泛使用的非处方药物）不能显著缓解疼痛。 "除了塞来昔布，所有的积极干预均显著优于对乙酰氨基酚。关节内安慰剂显著优于口服安慰剂，有效的关节内治疗较积极的口服药物更有效，"来自美国马萨诸塞州波士顿塔夫茨医学中心的Raveendhara R. Bannuru博士说"大多数治疗在改善功能和僵硬方面没有显著差异，部分是因为比较许多干预方法的研究数量有限" 研究结果1月6日发表在《内科学年鉴》（ the Annals of Internal Medicine）。该研究中比较了各种疗法的疗效，口服药物包括对乙酰氨基酚、塞来考昔、双氯芬酸、布洛芬和萘普生；皮质类固醇或透明质酸关节内注射，口服和注射安慰剂。 研究纳入1980-2014年间出版的相关文献，包括33243名患者。137项研究中，129项研究（32129人参加）评估了疼痛，76项研究（24059人参加）分析了功能，和55项研究（18267人参加）评估了僵硬。与口服安慰剂相比，所有的治疗3个月可某种程度的缓解膝关节OA疼痛。透明质酸最有效，效应值为0.63。对乙酰氨基酚疗效最差，效应值仅为0.18，并不能满足临床意义的预先设定临界值。在减轻疼痛方面，注射比口服疗法更有效，安慰剂注射比口服非类固醇抗炎药物更有效。在改善僵硬方面，萘普生、布洛芬、双氯芬酸、塞来考昔比口服安慰剂和对乙酰氨基酚更有效，注射透明质酸比注射安慰剂更有效。然而，注射安慰剂并不显著优于口服安慰剂。改善功能方面，除了注射皮质类固醇所有干预措施都比口服安慰剂好。

抗磷脂综合征(APS) 是一种抗体介导的高凝状态,为非炎症性自身免疫性疾病。临床上以动脉、静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现,血清中存在抗磷脂抗体(aPL) 。1 发病情况 APS 可分为原发性抗磷脂综合征(PAPS) 和继发性抗磷脂综合征(SAPS) 。PAPS 多见年轻人,男女发病比率为1∶9。SAPS多继发于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫病。对于APS 的发生,目前已经提出一些假说来解释与这些抗体相关的高凝状态的分子基础。据报道,aPL 可以结合并激活内皮细胞,干扰天然的抗凝通路,阻断Annexin Ⅴ与磷脂的阴离子表面的结合,从而阻碍纤溶过程。2 临床表现2. 1 静脉和动脉血栓形成 APS 血栓形成的临床表现取决于受累血管的种类和部位,可以表现为单个或多个血管受累。APS 静脉血栓比动脉血栓多见。静脉血栓以下肢深静脉血栓(DVT) 最常见,还可见于肾脏、肝脏和视网膜等。动脉血栓多见于脑部、上肢,还可以累及肠系膜、肾脏及冠状动脉等。肢体静脉血栓可以导致局部水肿,肢体动脉血栓会引起坏疽。年轻人发生脑卒中或心肌梗死必须排除PAPS 的可能。在临床上50 %DVT 患者可以发生肺栓塞。APS 的肺部表现还包括肺梗死及肺动脉高压,其发生与aPL 阳性滴度高度相关。APS 的肾损害比较常见,临床上以蛋白尿最为多见,可伴血尿、高血压,可引起血栓性微血管病、肾动脉或肾静脉血栓形成,导致肾功能急剧恶化。导致肾功能损害的主要原因包括肾动、静脉血栓形成、肾动脉狭窄、APS 肾病等。国内统计血栓的好发部位为消化系统、肺、神经系统和深静脉。其他部位还有眼部血栓形成、心肌梗死、肢端坏疽和皮肤的慢性溃疡,少见的有肾上腺血栓和缺血性骨坏死等。2. 2 病态妊娠 胎盘血管出现血栓形成可导致胎盘功能不全,引起习惯性流产、胎儿宫内窘迫、发育迟缓或死胎等。典型的APS 流产常发生在妊娠10 周以后,也可发生更早,并与抗心磷脂抗体(aCL) 滴度无关。一般妊娠发生反复流产的概率为1 % ,APS 女性患者中其发生率高达20 % ,且未经治疗的更高。APS 的孕妇可发生先兆子 等严重并发症。2. 3 血小板减少的表现 血小板减少是APS 的重要表现。患者在发生血栓的同时可以出现皮肤、黏膜出血。2. 4 其他 APS 的心脏表现包括冠心病、心脏瓣膜病、假性感染性心内膜炎、心内血栓、左心室功能不全。还可有神经精神症状:偏头痛、癫 、舞蹈病、一过性球麻痹等。SAPS 除有原发病的表现外,其自身免疫性溶血性贫血、心脏瓣膜病、白细胞减少等发生率较高。APS 也增加肾衰血液透析中动静脉瘘栓塞的危险。80 %的患者皮肤出现网状青斑。3 实验室检查 PAPS 和SAPS 血栓形成的临床表现相同,而抗核抗体阳性是作为除外SAPS 的标准之一。狼疮抗凝物(LA) 、aCL、抗β2-GPI 抗体等是确诊各种APS 的实验室指标。3. 1 LA LA 作用于凝血酶原复合物,能延长磷脂依赖的凝血时间。因此检测LA 可采用凝血酶原时间(PT) 、活化部分凝血活酶时间(APTT) 、白陶土凝集时间(KCT) 和蝰蛇毒磷脂时间(DRVVT) ,其中以KCT 和DRVVT 较敏感。其延长值不能被正常血浆纠正,但能被磷脂纠正。在抗凝治疗后,尤其是肝素治疗后LA 难以检测到。3. 2 aCL 酶联免疫吸附法是标准的检测方法。持续中高滴度的IgGPIgM型aCL 与血栓的关系密切,IgG型aCL 与中晚期流产相关。aCL 的出现不一定都发生血栓,正常老年人可以出现aCL 阳性。艾滋病、梅毒、结核、丙型肝炎和EB 病毒、巨细胞病毒感染等可出现aPL 阳性。药物如肼苯达嗪、苯妥英钠、氯丙嗪、普萘洛尔和口服避孕药等可诱导产生aCL。恶性肿瘤如肾母细胞癌、肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤和白血病等也可出现aCL 或抗β2-GPI 抗体阳性。感染或肿瘤疾病中的aCL 多数是IgM 型,多不引起血栓。通常,LA 的出现比aCL抗体升高与发生血栓栓塞的危险更具相关性。3. 3 梅毒血清试验 生物学假阳性,由于梅毒抗体与aCL结合的是同一磷脂结构,但抗原特异性不同,故只有aCL 抗体导致血栓形成。3. 4 抗β2-GPI 抗体 应用酶联免疫吸附法检测。抗β2-GPI抗体具有LA 活性,与血栓的相关性比aCL 强。虽然目前它未列入诊断标准,但认为对该病更具有特异性。中、高度滴度的阳性抗β2-GPI 抗体患者应高度怀疑PAPS 的可能。3. 5 其他检查 影像学检查对血栓的诊断很有意义,如血管造影、MRI、血管超声多普勒等,超声心动图检测心脏瓣膜结构和赘生物的变化。B 超监测妊娠中胎盘功能和胎儿变化。皮肤、胎盘等部位的组织活检表现为血管内血栓形成,肾活检可表现肾小球和小动脉的微血栓形成。4 诊断与鉴别诊断4. 1 诊断标准 PAPS 的诊断依靠临床表现和实验室检查,同时需要排除其他结缔组织病和感染、肿瘤等引起的血栓形成。目前最常用的PAPS 诊断是Sapporo 标准。临床标准(至少具备1 项以上) 。(1) 血管栓塞:1 个或1 个以上动脉、静脉或小血管发生血栓,累及任何组织或器官。(2) 病态妊娠:在妊娠10 周或10 周以上发生的无法解释的正常形态胎儿流产;在妊娠34 周或之前因先兆子 、子 或宫内窘迫引起的正常形态胎儿早产;3 次以上发生在妊娠10 周之内的无法解释的习惯性流产。实验室检查标准(至少具备1 项以上) 。(1) IgGPIgM2aCL 中、高水平,需两次以上阳性,时间间隔> 6周。(2)LA 阳性,需两次以上阳性,时间间隔> 6 周。遇到一个有中高滴度aCL 或LA 阳性的患者,伴有如下表现时应考虑APS 的可能:难以解释的动脉或静脉血栓;年轻人发生的血栓栓塞;反复发作血小板减少;发生在不常见部位的血栓;反复发生血栓栓塞;妊娠中晚期发生流产。4. 2 鉴别诊断 静脉血栓需要与蛋白C、蛋白S 和抗凝血酶Ⅲ缺乏症、纤溶异常、血栓性血小板减少性紫癜、阵发性睡眠性血红蛋白尿、肾病综合征、白塞病及口服避孕药物相关的血栓等疾病鉴别。动脉血栓需要与糖尿病、血脂异常、血栓性脉管炎、血管炎、高血压等疾病相鉴别。5 治 疗 美国血液学会建议APS 患者的静脉血栓的治疗如下:(1) 确定基础PT时间是否正常; (2) 对初发患者口服抗凝治疗目标国际标准化比率( INR) 为2. 0～3. 0 ,至少持续治疗12个月; (3) 治疗其他高凝因素,如叶酸治疗高同型半胱氨酸血症; (4) 对于复发患者采用更高INR3. 0～4. 0 ,或替代抗凝治疗如低分子量肝素或免疫抑制,特别是对于SAPS 患者。APS患者的动脉血栓的治疗: (1) 确定基础PT时间是否正常; (2)对初发患者口服抗凝治疗目标INR 为2. 5～3. 5 ,至少持续治疗12 个月; (3) 治疗其他的高凝因素,如高胆固醇血症和高血压; (4) 复发患者,采用INR 3. 0 以上,抗血小板治疗、替代抗凝药物如低分子量肝素或免疫抑制。随机研究发现维持更高的目标INR 对APS 患者的静脉血栓没有必要。对于抗凝治疗时间,英国血液学会为6 个月,美国胸科医师学会为12 个月。但对患者个体的治疗应当依据血栓栓塞事件的严重程度、其他的高凝因素、潜在的出血并发症等危险因素而综合考虑。 根据国内患者的情况,一般建议对PAPS 主要是对症治疗、防止血栓和流产的再次发生。多数不用激素或免疫抑制剂治疗,但对SAPS 或伴发血小板明显减少、溶血性贫血时应当使用激素或免疫抑制剂。抗凝治疗主要用于aPL 阳性伴发血栓或反复流产的患者。对无症状的抗体阳性患者不宜进行抗凝治疗。APS 未出现症状者,在出现高危因素的情况下,可使用低剂量血栓预防药物,手术期间短期使用肝素。常用的抗凝药物: (1) 普通肝素或低分子量肝素。监测肝素治疗的实验室指标为APTT,治疗剂量应控制在正常对照的1. 5～2. 0 倍。但由于APS 患者常规测定的APTT 值已延长,所以肝素治疗监测采用LA 不敏感的试验做APTT 监测。肝素过量可用鱼精蛋白对抗。(2) 华法林:从小剂量开始,逐渐增加。用药中用PT( INR) 监测。因为PT( INR) 测定受LA 干扰,所以LA 阳性者应同时测定维生素K依赖性凝血因子的抑制水平来判断华法林的疗效。若华法林过量可以用维生素K拮抗。本药孕妇禁用。(3) 抗血小板药物用以抑制血小板黏附、聚集和释放功能,防止和抑制血栓形成。常选用阿司匹林75～325 mgPd。急性期治疗:急性期血栓可行取栓术,静脉血栓在72 h 内进行,动脉血栓在12 h 内进行或血管旁路手术。不能手术患者可行溶栓治疗,常用尿激酶、链激酶等,溶栓后用肝素或华法林继续抗凝治疗。 妊娠期治疗:既往无流产史或妊娠前10 周发生流产者,以小剂量阿司匹林治疗。既往有妊娠10 周后流产病史,确定妊娠后可皮下注射肝素5 000 U ,2 次Pd ,直到分娩前停用。APS 患者在产后前3 个月发生血栓的危险性极高,因此在产后应该继续抗凝治疗6～12 周,可选择肝素或华法林。APS 妇女(未进行华法林治疗的) 应避免口服避孕药和激素替代治疗。虽然已经对有静脉血栓危险的妇女单用孕激素避孕治疗,但是否较安全尚不清楚。虽然在APS 患者使用小剂量肝素、阿司匹林似乎可以改善APS 妇女的妊娠结果,但许多经治的孕妇出现胎儿发育迟缓、妊娠高血压及早产等并发症。血小板减少的治疗:对轻度血小板减少而不合并血栓的患者,可以观察不予治疗。对出现血栓而血小板< 100 ×109PL 患者抗凝治疗应慎重。血小板< 50 ×109PL 的患者禁用抗凝治疗,可以应用泼尼松联合大剂量丙种球蛋白静脉注射治疗,血小板上升后再予抗凝治疗。 反复复发的血栓栓塞治疗:3 个回顾性研究显示APS 患者复发血栓栓塞的发生率分别为52 %、69 %、51. 8 % ,分别随访了5、6、6. 4 年。前瞻性研究在静脉血栓发生后完成口服抗凝治疗6 个月以上的血栓复发情况,aCL 抗体阳性的复发率为29 % ,而无抗体者为14 %。不能坚持抗凝治疗患者复发血栓事件在最初几个月内。复发性静脉血栓应长期口服抗凝剂,在INR 2. 0～3. 0 时复发的,应增加华法林治疗的强度至INR 3. 5(适宜3. 0～4. 0) 。免疫抑制治疗包括类固醇激素、环磷酰胺、利妥昔单抗等,但常常联合积极的抗栓治疗。对于严重的患者已有采用造血干细胞移植治疗成功的报道。高达50 %的APS 患者合并其他高凝的危险因素,包括手术、长期制动、高胆固醇血症、高血压等,升高的同型半胱氨酸对狼疮患者也增加了动脉血栓的危险。6 预 后 通过随访发现,正规治疗下APS 患者仍有29 %再发血栓,APS 患者4 年的病死率达15 %。因此必须注意长期、合理治疗的重要性。

系统性硬化病(systemicsclerosis,SSc)是一种以皮肤变硬和增厚为主要特征的结缔组织病,女性多见,多数发病年龄在30～50岁。根据患者皮肤受累的情况将SSc分为5种亚型:①局限性皮肤型SSc(limitedcutaneousSSc):皮肤增厚限于肘(膝)的远端,但可累及面部、颈部。②CREST综合征(CRESTsyndrome):局限性皮肤型SSc的一个亚型,表现为钙质沉着(calcinosis,C),雷诺现象(Raynaud'sphenomenon,R),食管功能障碍(esophagealdysmotility,E),指端硬化(sclerodactylv,S)和毛细血管扩张(telangiectasia,T)。③弥漫性皮肤型SSc(diffusecutaneousSSc):除面部、肢体远端外,皮肤增厚还累及肢体近端和躯干。④无皮肤硬化的SSc(SScsinescleroderma):无皮肤增厚的表现,但有雷诺现象、SSc特征性的内脏表现和血清学异常。⑤重叠综合征(overlapsyndrome):弥漫或局限性皮肤型SSc与其他诊断明确的结缔组织病同时出现,包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎或类风湿关节炎.1980年美国风湿病学会(ACR)SSc分类标准(1)主要条件：近端皮肤硬化：手指及掌指(跖趾)关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。这种改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干(胸、腹部)。(2)次要条件：①指硬化：上述皮肤改变仅限手指。②指尖凹陷性瘢痕或指垫消失：由于缺血导致指尖凹陷性瘢痕或指垫消失。③双肺基底部纤维化：在立位胸部X线片上，可见条状或结节状致密影。以双肺底为著，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺，但应除外原发性肺病所引起的这种改变。判定：具备主要条件或2条或2条以上次要条件者，可诊为SSc。雷诺现象、多发性关节炎或关节痛、食管蠕动异常、皮肤活检示胶原纤维肿胀和纤维化、血清有抗核抗体、抗Scl-70抗体和抗着丝点抗体阳性均有助于诊断。但是该标准的敏感性较低，无法对早期的硬皮病作出诊断。 欧洲硬皮病实验研究组（The EULAR scleroderma trials and research group，EUSTAR）提出极早期的系统性硬化症的诊断标准是： 一、主要标准：1.雷诺现象；2.自身抗体（抗核抗体、抗着丝点抗体、抗拓扑异构酶I）；3. 诊断性甲襞微循环图像。 二、次要标准：1.钙质沉着；2.手指肿胀；3.指端溃疡；4.食管括约肌功能低下；5.毛细血管扩张；6.胸部高分辨CT为毛玻璃状。 3条主要标准，或2条主要标准加1条次要标准可诊断2013年ACR/EULAR发布SSc分类标准 2013年，ACR/EULAR发布了SSc新分类标准，此标准是既1980年ACR发布SSc分类标准以来的首次修订。在新的分类标准中，增加了甲襞微血管异常、自身抗体、雷诺现象等新内容；双手指皮肤增厚并渐近至掌指关节已足以诊断硬皮病，若无上述表现，根据次要条目的权重进行计分，总得分≥9分，即可归类为硬皮病患者。此分类标准的敏感性和特异性均优于1980年ACR标准，且适于发现早期硬皮病患者。新的分类标准在验证样本中的敏感性和特异性分别是0.91和0.92，而1980年ACR分类标准的敏感性和特异性分别是0.75和0.72。表1. ACR/EULAR系统性硬化症分类标准主要条目 亚条目 权重/评分双手指皮肤增厚并渐近至掌指关节（足以诊断） - 9手指皮肤增厚（仅计最高评分） 手指肿胀 2 指端硬化（不及MCP但渐近PIP） 4指端损害（仅计最高评分） 指尖溃疡 2 指尖凹陷性疤痕 3毛细血管扩张 - 2甲襞毛细血管异常 - 2肺动脉高压和/或间质性肺病（最高2分） 肺动脉高压 2 间质性肺病 2雷诺现象 - 3SSc相关抗体（最高3分） 抗着丝点抗体 3 抗拓扑异构酶I抗体（抗Scl-70） 抗RNA聚合酶III抗体注：总得分为各项最高评分的总和。总得分>9分即可归类为SSc患者EULAR 关于系统性硬化症治疗推荐指南一、关于指趾端雷诺现象和溃疡 1. 荟萃分析显示，硝苯地平和静脉用伊洛前列腺素可降低雷诺现象的发作频率和严重性。硝苯地平应作为治疗雷诺现象的一线用药，而严重雷诺现象常静脉用伊洛前列腺素或其他的类前列腺素（A级推荐）。 2.2项RCT研究表明，静脉注射类前列腺素（尤其是伊洛前列腺素）可治愈患者的指趾端溃疡，故对活动性指趾端溃疡应选静脉用类前列腺素（尤其是伊洛前列腺素）。（A级推荐）。 3. 波生坦对活动性指趾端溃疡疗效不确定。2项高质量RCT研究显示，波生坦可预防弥漫型患者的指趾端溃疡（尤其是多处溃疡）。当钙离子拮抗剂和类前列腺素治疗无效后，应考虑用波生坦治疗弥漫型患者的多发性指趾端溃疡（A级推荐）。 二、肺动脉高压 1. 2项质量高的RCT研究显示，波生坦可改善患者的运动能力、功能分级和某些血液动力学指标，强烈建议波生坦用于肺动脉高压的治疗。（A或B级推荐）。 2. 2项高质量的RCT研究显示，西他生坦可改善肺动脉高压患者的运动能力、功能分级和某些血液动力学指标。当前，也可考虑西他生坦治疗肺动脉高压。（A或B级推荐）。 3. 一项高质量的RCT研究显示，昔多芬可改善肺动脉高压患者的运动能力、功能分级和某些血液动力学指标，可考虑使用昔多芬治疗肺动脉高压（A或B级推荐）。 4. 一项高质量的RCT研究显示，连续静脉注射依前列醇可改善肺动脉高压患者运动能力、功能分级和某些血液动力学指标。突然中断药物可威胁生命。对于严重的肺动脉高压患者可使用依前列醇静脉注射(A级推荐)。 三、皮肤病变 1. 2项RCT研究表明，甲氨蝶呤可改善早期弥漫型的皮肤评分，但对其他器官病变的益处尚未确定。对于早期的弥漫型皮肤病变可使用甲氨蝶呤。（A级推荐）。 四、肺间质纤维化 尽管环磷酰胺有一定的毒性，但根据2项高质量的RCT研究，它仍推荐用于肺纤维化的治疗（A级推荐）. 五、硬皮病肾危象 1. 尽管缺乏RCT依据，但专家一致认为血管转换酶抑制剂可用于硬皮病肾危象的治疗（C级推荐）。 2. 4项前瞻性研究显示，激素的应用与发生硬皮病肾危象有关，故对使用激素者，应严密监测患者的血压和肾脏功能（C级推荐）。 六、胃肠道病变 1. 尽管缺乏RCT依据，专家一致认为质子泵抑制剂可用于预防胃肠道返流、食道溃疡和狭窄。（B级推荐） 2. 尽管缺乏RCT依据，专家一致认为促动力药可用于胃肠道的运动障碍（如吞咽困难、胃食道返流性疾病、早期饱胀、胃胀气和假性梗阻等（C级推荐）。 3. 尽管缺乏RCT依据，专家一致认为，因细菌生长旺盛导致的肠吸收不良，抗生素交替使用可能对患者有益。（D级推荐）

高尿酸血症和痛风在中国的发病率越来越高，据估计，全国的高尿酸血症和痛风分别有1.2亿和1700万，痛风诊治很不规范。为此，第四届东方痛风论坛会议上，刘湘源教授对痛风诊疗中的关键问题进行了发言。 针对这些关键问题，国内从事痛风临床和基础研究的10多位教授进行2轮的研讨，各自提出了自己的观点和建议，达成15条共识。参与讨论的教授有成志峰、黄慈波、李长贵、李娟、林孝义（台湾)、刘湘源、宋慧、姜德讯、吴东海、伍沪生、曾学军、章顺仁、赵东宝、郑毅、周京国、邹和建等。 共识如下： 1.痛风诊断的金标准为关节液或沉积结节中找到尿酸盐结晶, 而典型的发作特征、秋水仙碱治疗有效、高尿酸血症和/或双能CT及超声检查有助于早期诊断。 2. 痛风治疗前,需了解有无继发因素,并评估病情严重性: (1)血尿酸、24小时尿尿酸水平;(2)关节炎情况: 疼痛程度,关节受累数目及是否反复发作及关节破坏;(3)有无可见痛风石;(4)肾脏是否受累;(5)合并症 。 3. 非药物治疗是痛风治疗的基础（患者教育、运动、减轻体重、低嘌呤饮食、戒烟酒、多饮水保持充足尿量等）。 4. 痛风急性发作首选秋水仙碱或非甾类抗炎药,也可选用关节局部糖皮质激素，外用镇痛药物联合口服镇痛药物效果更佳。用药时机很重要, 使用时间越早越好(发作24h内)，疗程7-10天。 5. 非甾类抗炎药和秋水仙碱不耐受或有禁忌症时,可选择口服、肌注、静脉或关节局部应用糖皮质激素,但每次使用时间不宜超过10天,不推荐长期使用。 6. 对发作时疼痛严重者,可联合用药(包括秋水仙碱与激素或非甾类抗炎药的联合),难治性患者可考虑白介素1拮抗剂等生物制剂。 7.秋水仙碱用于急性发作期治疗时,推荐采用小剂量疗法(开始负荷量1mg,1h后0.5mg,12h后0.5mg,bid/tid)。 8. 痛风发作 ＞1次或有肾功能减退或已有痛风石形成时,应开始持续降尿酸药物治疗,并根据血尿酸值调节剂量。 9. 首次加用降尿酸药的时机宜在痛风急性发作缓解后或在急性发作期给予足量抗炎镇痛药物后,一旦加上,痛风再次发作时,不再停用。 10. 别嘌醇、非布司他和苯溴马隆均为常用降尿酸药,应根据患者肾功能、是否有痛风石及尿酸排泄情况而定,剂量均从小剂量逐步增加。 11. 为防止严重超敏反应综合征发生,用别嘌醇前,最好检测HLA- B*5801基因。 12. 单一用降尿酸药疗效不佳时,可换用或联用其他降尿酸药,抑制尿酸合成药可与促尿酸排泄药联用,也可与双重功能的药物 (如兼有降尿酸和降血脂作用)联用。 13. 降尿酸治疗时应预防痛风的发作,从降尿酸开始,合用小剂量秋水仙碱（0.5mg,1~2次/d）或低剂量非甾体抗炎药或小剂量糖皮质激素，建议优先选择秋水仙碱，持续6个月。 14. 降尿酸持续达标（无痛风石者<360umol/L；有痛风石者＜300umol/L）是痛风治疗的关键。 15.无症状高尿酸血症是否降尿酸治疗取决于血尿酸水平及是否合并心血管疾病或心血管危险因素。以下3种情况开始降尿酸治疗:(1)血尿酸已超过9mg/dl (2)血尿酸7~9mg/dl,无心血管疾病或心血管危险因素，饮食控制6个月无效(3)血尿酸7mg/dl以上，有心血管疾病或心血管危险因素。

ACR 2012干燥综合征的分类标准为：（1）血清抗SSA和/或抗SSB抗体（+），或者类风湿因子RF阳性同时伴ANA≥1：320；（2）OSS染色评分方法（ocular staining score）≥3分；（3）唇腺病理活检示淋巴细胞灶≥1个/4mm2(4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集)。以上三项满足2项或2项以上，且除外颈、头面部放疗史、丙型肝炎病毒感染、获得性免疫缺陷病、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、IgG4相关疾病，即可诊断为干燥综合征。

白塞氏病（白塞病，白塞氏综合征，Behcet’s syndrome，Behcet’s disease）是一种少见病、疑难杂症、多脏器损害的系统性血管炎类疾病。2013年欧洲皮肤病与性病学会杂志发表：国际标准白塞氏病评分系统根据白塞氏病的症状和体征评分，以下得分总和达到4分即可诊断白塞氏病，本标准诊断的敏感性为93.9％，特异性为92.1％。1、眼部病变：2分2、生殖器溃疡：2分3、口腔溃疡：2分4、皮肤损害：1分5、神经系统损害：1分6、血管表现：1分7、针刺反应阳性 1*分*针刺反应测试是可选的，本来评分系统不包括针刺反应测试。然而，如果针刺反应阳性，评分可以增加1分。白塞氏病自诊主要症状：1.反复发作的口腔溃疡；多发性生殖器溃疡；2.眼损害：可有结合膜炎、虹膜睫状体炎、眼色素膜炎、视神经炎；3.各型皮肤损害：可出现结节性红斑，或多形红斑，毛囊炎样或痤疮样皮疹及皮下血栓性静脉炎。次要症状：1.关节痛或关节炎、肌肉酸痛；低热、反复发热或间断发热；2.消化道溃疡；血管及心脏症状；神经系统症状。存在3个以上(含3个)主要症状，即可诊断为完全型白塞氏病；两个主要症状加两个次要症状可诊断为不完全型白塞氏病，其中口腔溃疡为必备条件；单纯出现两个主要症状为可疑型。

临床上，风湿科大夫主要用碳酸氢钠治疗痛风（碱化尿液，促进尿酸排泄）和酸中毒，除此以外，还有如下一些用途： 1.心脑血管病：可能与碳酸氢钠释放出二氧化碳，扩张血管，保持血管舒缩平衡，调节血管神经，改善血供和氧供有关。（1）急性心肌梗死 在对照组用药的基础上加5%碳酸氢钠250ml，静滴，30～40滴/min，1/d，疗程1周。结果发现，与仅用极化液等对照组相比，加碳酸氢钠可缩短胸痛时间，加速心电图恢复，减少室速与室颤发生，降低病死率，二组间差异显著。（2）脑血栓形成：以5%碳酸氢钠用50%葡萄糖注射液稀释至1%的浓度，缓慢注入颈动脉内，剂量为50ml，1/d，或2d 1次，3～5d为1个疗程，一般不超过10次。结果：采用碳酸氢钠治疗脑血栓形成患者，明显好转率为89%，总有效率为95%。（3）血栓闭塞性脉管炎：5%磷酸氢钠15ml，患侧股动脉内注射，间隔3～7d 1次，临床治愈率54%，总有效率为90%。（4）眩晕症：以5%碳酸氢钠20～60ml，加入50%葡萄糖注射液20～40ml，静脉注射，1/d，6d为1个疗程，间隔1d可行第2个疗程。用药后迅速消除眩晕，总有效率为91 %。（5）顽固性血管性头痛：5%碳酸氢钠，静脉注射50～100ml/d，连用1～2周，有效率可达75%。 2.真菌感染：（1）真菌性肠炎：每晚睡前将3%碳酸氢钠200ml保留灌肠，连用2～3周为1个疗程，用药1个疗程治愈率50%，3个疗程治愈率为80 %，总有效率为100%。若同时合用抗真菌药，效果更为理想。（2）小儿口腔念珠菌病：餐前、后，依次用棉签蘸2%碳酸氢钠溶液、药液(用制霉菌素片5万～10万U加生理盐水制成的混悬液)擦洗口腔，严重者加转移因子和能量合剂，并内服中药。364例中治愈242例，好转118例，无效4例，总有效率为99%。 3.哮喘持续状态和喘憋性肺炎：碳酸氢钠可间接和直接地扩张支气管。成人5%碳酸氢钠250ml(小儿2～3ml/kg体重)缓慢静脉滴注，连用数日，效果明显。 4.腰腿痛：碳酸氢钠中和(或)减轻腰扭伤后酸性产物对局部组织的刺激作用，间接解除肌肉痉挛。5%碳酸氢钠3～5ml注射于压痛最明显处，1/d，每周为1个疗程，总有效率为96%。为了减轻注射时痛，可加入1%普鲁卡因或2%利多卡因1ml。 5.促进外伤和烧烫伤创面：以3%碳酸氢钠溶液，冲洗或温敷于患处，2或3/d，可使伤口I期愈合，烧烫伤创面结痂愈合，有效率为100%。 转至北京大学第三医院风湿免疫科网站

巴黎——欧洲风湿病学年会上报告的一项基于北美风湿病研究者联盟（CORRONA）痛风登记库数据的研究表明，对女性而言，痛风的诱发性危险因素与男性不同；男性通常更加符合痛风患者的典型特征，即摄入了会增加该病发病风险的食物。作为CORRONA痛风登记库的负责人，马萨诸塞大学伍斯特分校风湿病学系的Leslie Harrold博士报告称，女性痛风患者更可能是服用了诱发性的药物，存在痛风相关合并症的患者比例也更高；而男性更可能是摄入了与该病相关的食物，比如酒精和红肉。这项研究于2012~2013年招募痛风患者；纳入研究时从患者及其风湿科医生那里采集到的数据包括人口统计学数据、诱发因素（合并症、药物、饮食）、痛风疾病特征、当前治疗以及体格检查结果。参与研究的54名风湿科医生总共招募了1,167例痛风患者，其中239例为女性。女性患者的平均年龄显著大于男性（71岁 vs. 61岁），体重指数也更高（34 kg/m2vs. 23 kg/m2）。此外，女性患者中合并了高血压（77% vs. 57%）、糖尿病（28% vs. 17%）和肾病（25% vs. 14%）的患者比例也显著高于男性。纳入研究时女性患者的痛风病程短于男性（6年vs.11年），痛风诊断经晶体证实的患者比例低于男性（26% vs. 35%）。Harrold博士报告称，在女性患者中，药物性危险因素更为常见，比如利尿剂（49% vs. 22%）；而饮食性危险因素在男性患者中更为常见，男性摄入的啤酒、烈酒、牛肉和猪肉显著多于女性。虽然初始诊断时男女患者的痛风临床特征相似，但女性患者报告残障的频率高于男性。女性患者中存在NSAIDs或秋水仙碱禁忌症的患者比例更高，但存在痛风石或活动性疾病（定义为每年急性发作2次或2次以上）的女性患者使用降尿酸药物的频率与男性相比无统计学差异（78% vs. 84%）。Harrold博士说：“我认为最有意思的是男女患者的痛风特征会存在差异。”“医生往往只对典型患者有一个统一的概念。但事实上，我们必须意识到典型的痛风女性患者有别于典型的痛风男性患者。这对于疑似病例的评估应该会有帮助。”Harrold博士在接受采访时说：“在当今个体化医疗的时代，上述研究结果提示我们有必要基于个体患者量身定制评估及治疗方案。不能采用‘一刀切’的方法。我们处理女性痛风患者的方式应该有别于男性痛风患者。”多家制药企业在经济上资助了CORRONA痛风登记库。在过去5年里，Harrold博士接受了武田制药提供的研究经费，阿斯利康提供的经费正在批复中。